Vyjádření lékaře k přijetí

Jméno, Příjmení a titul žadatele

Datum narození

Zdravotní pojišťovna

Rodné číslo klienta

Bydliště žadatele (ulice, č.p., PSČ, město)

Jméno, příjmení a titul praktického lékaře

E-mail na praktického lékaře

Telefonní číslo na praktického lékaře (bez mezer)

Identifikační číslo zdravotníka (IČZ)

Adresa praktického lékaře

Anamnéza (RA,OA, váha, výška, perace, úrazy, abúzus)
Diagnostický souhrn (lze nahradit lékařskou zprávou)

Chronická medikace, dávkování

Mobilita

Mobilní Částečně mobilní Zcela imobilní

Kontinence

Kontinentní Inkontinentní

Používané inkontinenční pomůcky

Datum poslední preskripce inkontinenčních pomůcek i savých podložek:

Stav kognitivních funkcí

Bez kognitivní poruchy Lehký kognitivní deficit Demence Výsledek MMSE

Výsledek MMSE

Dekubity

Ne Ano

Popis dekubit

Datum všech očkování, případně popis jiných očkování

Zvláštní péče (PEG, dieta...)

Žadatel je v péči jiné odborného lékaře / lékařů (jméno, adresa, odbornost, telefon)

V (město)

Dne (datum vyplnění žádosti)

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů.